Приложение № 2
Заведующей МБДОУ № 97 «Ленок» г. Калуги
Корчуновой Т.А.
______________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
______________________________________
Паспорт: серия _______________№ _______________
Выдан: дата______________________ орган, выдавший
Документ___________ _____________________________
_________________________________________________
заявление.
Прошу принять моего ребенка ___________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
«____»______20___года рождения на обучение по дополнительной(ым) общеразвивающей(им)
программе(ам)
_____________________________________________________________________________________
С________________________________.
«____»____________20___ г. _______________/__________________/
Подпись
Ф.И.О.
Родители (законные представители):
Мать _________________________________________________________________________________
Отец _________________________________________________________________________________
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
я,_____________________________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
паспорт:
серия
_________________№_______________________орган,
документ___________________________________________________________________,дата
выдачи_______________________

выдавший

даю согласие на обработку образовательной организацией моих персональных данных и персональных
данных моего ребенка, указанных в заявлении, с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств. Даю согласие на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), а также на обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих
персональных данных и данных моего ребенка.
Согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка действует на период с момента
подачи заявления на прием ребенка в образовательную организацию до окончания образовательных
отношений. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением, поданным в
образовательную организацию.
«____»____________20___ г. _______________/________________/
Подпись
Ф.И.О.
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, Уставом МБДОУ № 97«Ленок» г. Калуги,
дополнительной(ыми)
общеобразовательной(ыми)
программой(ами)
другими
документами,
регламентирующими организацию и осуществление платных образовательных услуг ознакомлен(а).
«____»____________20___ г. _______________/___________________/
Подпись
Ф.И.О.